gr lgflag flag English

latest news1

Διατροφική αντιμετώπιση και συστάσεις ασθενών με νευρική ανορεξία

Η διατροφική αντιμετώπιση ασθενών με νευρική ανορεξία αποτελεί ένα αναπόσπαστο μέρος της συνολικής προσπάθειας αποκατάστασης. Παρ’ όλα αυτά οι αρχές της διατροφικής παρέμβασης έχουν λάβει σχετικά μικρή προσοχή στη βιβλιογραφία και η τρέχουσα πρακτική βασίζεται κυρίως στην εμπειρία παρά στις δημοσιευμένες αποδείξεις.

Η αναφορά σε άλλες μορφές κακής διατροφής μπορεί να δώσει κάποιες κατευθυντήριες γραμμές, αλλά αυτό δε σημαίνει πως παίρνει υπόψη της τις διαφορετικές πτυχές που είναι χαρακτηριστικές της νευρικής ανορεξίας. Αυτές οι οδηγίες αντικατοπτρίζουν αυτή τη δυσκολία. Όπου είναι αυτό δυνατόν, βασίζονται σε δημοσιευμένες εργασίες, σε τομείς όμως που δεν υπάρχει σχετική δημοσιευμένη έρευνα, οι οδηγίες βασίζονται σε κοινή γνώμη ειδικών, επιστημόνων από διάφορες ειδικότητες.

Γενικές σκέψεις
Οι διατροφικές παρεμβάσεις πρέπει να επανασυνθέτονται μέσα από τη συνολική ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς. Το απόλυτο αντικείμενο είναι να διορθωθεί η σύσταση του σώματος, αλλά αυτό μπορεί να συμβεί μόνο εάν υπάρχει επαρκής  κυτταρική λειτουργία. Αυτό απαιτεί τη διόρθωση των βιοχημικών ανωμαλιών πριν από την αύξηση βάρους. Ένα διατροφικό ιστορικό που θα ερωτηθεί από έμπειρο διαιτολόγο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναγνωριστούν συγκεκριμένες ελλείψεις σε πρωτεΐνες, λιπαρά οξέα και μικροθρεπτικά συστατικά. Το διατροφικό ιστορικό θα πρέπει να εμπεριέχει πληροφορίες για την πρόσληψη υγρών, αλκοόλ και καφεΐνης, για το κάπνισμα, τη χρήση συμπληρωμάτων βιταμινών και τη μέτρηση βάρους και ύψους.

Βιοχημικά και μεταβολικά προβλήματα
Η υποκαλιαιμία είναι συχνά το αποτέλεσμα της πρόκλησης εμετού και/ή κακής χρήσης καθαρτικών. Συχνά η χορήγηση συμπληρωμάτων είναι αναγκαία. Επίμονη υποκαλιαιμία μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας υποβόσκουσας υπομαγνησιαιμίας ή υποασβεστιαιμίας. Μετρήσεις των ηλεκτρολυτών του ορού μπορεί να είναι παραπλανητικές μιας και μπορεί να καλύπτουν μια σημαντική έλλειψη ολόκληρου του σώματος. Υπονατριαιμία μπορεί να προέλθει από διάρροια και εμετούς, κακή χρήση διουρητικών ή υπερβολική πρόσληψη νερού. Μια γρήγορη διόρθωση της υπονατριαιμίας και χρήση υπερτονικών υγρών είναι επικίνδυνη.
Έλλειψη φολικού οξέος μπορεί να συμβεί και όσοι απέφευγαν ζωικά τρόφιμα μπορεί να έχουν έλλειψη βιταμίνης Β12. Παρόλα αυτά συμπληρωματικός σίδηρος μπορεί να είναι επικίνδυνος στα πρώτα στάδια της επανασίτισης. Η έλλειψη ψευδαργύρου μπορεί να προκαλέσει αλλοίωση της αίσθησης γεύσης καθώς και ποικιλία νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων. Μια σημαντική μερίδα ασθενών έχουν έλλειψη θειαμίνης και η αύξηση του μεταβολισμού των υδατανθράκων που συμβαίνει με την επανασίτιση μπορεί να εξαντλήσει τα μη επαρκή αποθέματα θειαμίνης.
Τα αρχικά στάδια της επανασίτισης είναι μια περίοδος υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακές ανωμαλίες, βιοχημικές ανωμαλίες και ανωμαλίες της ισορροπίας των υγρών και οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Η ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει εκείνους των οποίων το βάρος είναι πολύ χαμηλό, εκείνους με προηγούμενες βιοχημικές ανωμαλίες ή χρήση καθαρτικών και εκείνους με συνοδευτικά ιατρικά προβλήματα όπως διαβήτης, λοίμωξη και ανεπάρκεια ζωτικού οργάνου. Οι διαταραχές ηλεκτρολυτών συμβαίνουν συνήθως κατά τις πρώτες 1-2 εβδομάδες της επανασίτισης. Υπάρχει ένα ρίσκο υποφωσφαταιμίας και οξείας έλλειψης θειαμίνης όταν αρχίζει ξανά η πρόσληψη τροφών. Επίσης, μπορεί να εμφανιστεί μια μη φυσιολογική λειτουργία του ήπατος στα ανάλογα τεστ με την έναρξη ή κατά τη διάρκεια πρόσληψης τροφών. Αυτό συνήθως αυτοθεραπεύεται, όμως άλλα αίτια δυσλειτουργίας του ήπατος καλό θα ήταν να αποκλειστούν. Καθυστερημένες γαστρικές κενώσεις είναι το αποτέλεσμα του γρήγορου αισθήματος κορεσμού και της εντύπωσης κοιλιακής πληρότητας ή φουσκώματος. Χρήση μικρών και συχνών γευμάτων μπορεί να βοηθήσει σε αυτό, μετοκλοπραμίδη μπορεί να χρησιμοποιηθεί (συνήθως σε μειωμένη δόση των 5mg τρεις φορές την ημέρα), μα συχνά είναι περιορισμένης αποτελεσματικότητας.

Επανασίτιση
Στη χρόνια ασιτία η ενεργειακή ανάγκη μειώνεται. Είναι επομένως πιθανόν να φτάσουμε σε αύξηση του βάρους με σχετικά χαμηλή πρόσληψη ενέργειας στην αρχή και με σταδιακή αύξησή της. Μια εξατομικευμένη προσέγγιση μπορεί να είναι η καλύτερη για εκείνους που δεν κουράρονται από εξειδικευμένη μονάδα τροφικών διαταραχών. Στις εξειδικευμένες μονάδες μπορεί να χρησιμοποιηθεί τυποποιημένο πρόγραμμα. Μια εβδομαδιαία αύξηση βάρους της τάξης του 0,5-1,0 kg θεωρείται το βέλτιστο και μια πρόσληψη της τάξης των 2.200-2.500 kcal (9.200-10.000 kJ) την ημέρα μπορεί να πετύχει την αύξηση αυτή στους περισσότερους ασθενείς. Ο ρυθμός αύξησης βάρους θα μειωθεί με την αύξηση του βάρους, γεγονός που θα οφείλεται στην αύξηση του μεταβολικού ρυθμού και στη φυσική δραστηριότητα. Χορτοφαγικές δίαιτες μπορούν να εγκαθιδρυθούν χωρίς δυσκολία. Οι χορτοφαγικές δίαιτες (Vegan) παρουσιάζουν ιδιαίτερα προβλήματα στην επίτευξη επαρκούς ενεργειακής πρόσληψης και προμήθειας  φωσφόρου.
Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν περιφερικό οίδημα στα αρχικά στάδια της επανασίτισης τροφών. Αυτό φαίνεται να είναι ιδιαίτερα συχνό σε εκείνους που είχαν λανθασμένα χρησιμοποιήσει καθαρτικά ή προκαλούσαν εμετούς πριν από την εισαγωγή τους. Σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε γρήγορη αύξηση βάρους αρκετών κιλών. Το οίδημα της επανασίτισης πρέπει να διακριθεί από εκείνο της καρδιακής ανεπάρκειας, της οποίας άλλες ενδείξεις είναι απούσες. Είναι πιθανόν ότι πολλές από τις ανεπιθύμητες συνέπειες της επανασίτισης μπορούν να ελαχιστοποιηθούν ή να αποφευχθούν με το να αρχίσει ο ασθενής με σχετικά μικρές ποσότητες τροφής και προοδευτική αύξησή τους. Μια ξαφνική αύξηση του μεταβολικού φορτίου μπορεί να επισπεύσει βιοχημικές ανεπάρκειες και να αποκαλύψει κρυμμένες ελλείψεις.
Είναι κοινή πρακτική να τίθεται ένα βάρος στόχος στην αρχή της θεραπείας. Δεν υπάρχει καθαρή ομοφωνία για το πώς αυτό μπορεί να καθοριστεί, αλλά συχνά θέτεται σε ένα δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) 19-20 kg/m2. Παρ’ όλα αυτά, αυτό αντιπροσωπεύει το ελάχιστο υγιές βάρος βασισμένο στον μέσο όρο του πληθυσμού και δεν είναι απαραίτητα το ιδανικό βάρος για το κάθε άτομο. Προς το παρόν, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία πάνω στα οποία να βασιστούν συστάσεις για υγιή σωματικά βάρη σε συγκεκριμένες εθνικές ομάδες/μειονότητες. Μερικοί ειδικοί συνιστούν τη χρήση υπερηχογραφήματος για να εξετάσουν την ωριμότητα των ωοθηκών ως δείκτη της επαρκούς ανάκτησης βάρους.

Εντερική σίτιση
Η εντερική σίτιση έχει περιορισμένο ρόλο αλλά μπορεί να είναι αναγκαία σε ορισμένες περιπτώσεις. Συνήθως προτιμάται η ρινογαστρική οδός αλλά και η ρινονιστιδική σίτιση μπορεί να διορθώσει προβλήματα που προέρχονται από την καθυστερημένη γαστρική κένωση. Κλασικές τροφές σωλήνα δεν περιέχουν αρκετό φώσφορο για να καλύψουν τις ανάγκες των σοβαρά άσιτων ασθενών και έτσι συνιστώνται συμπληρώματα. Επίσης, συμπληρώματα βιταμινών Β και C συνιστώνται πριν αρχίσει η σίτιση. Κάποιο ακόμη συμπλήρωμα μετάλλων μπορεί να χρειαστεί. Κατά τη διάρκεια εντερικής σίτισης μπορεί να αναπτυχθεί υπεργλυκαιμία.

Παιδιά και έφηβοι
Τα παιδιά διαφέρουν από τους ενήλικες τόσο στη φυσιολογία όσο και στην ψυχοκοινωνική τους ανάπτυξη. Ο διατροφικός τους χειρισμός δεν μπορεί να διαχωριστεί από τις άλλες πτυχές της θεραπείας. Οι υπηρεσίες προς τα παιδιά και τους εφήβους θα πρέπει να είναι κατάλληλες και ανάλογες με την ηλικία των ασθενών και να είναι στελεχωμένες με κλινικό προσωπικό με εμπειρία στη συνεργασία με νέους ανθρώπους. Προεφηβικά παιδιά και μεγαλύτεροι έφηβοι θα πρέπει ιδανικά να κουράρονται σε ξεχωριστές υπηρεσίες.
Οι νεότεροι ασθενείς τείνουν να προκαλούν μεγαλύτερη ιατρική έγνοια από τους ενήλικες. Οι ενεργειακές αποθήκες τους είναι χαμηλές και η απίσχνανση μπορεί να συμβεί γρηγορότερα, τα παιδιά αφυδατώνονται πιο γρήγορα από τους ενήλικες. Ο ΔΜΣ πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στα παιδιά και στους εφήβους. Παρότι είναι αξιόλογος δείκτης στο πόσο λεπτός είναι κάποιος, αποτελεί φτωχό αντικατοπτρισμό των αποθεμάτων λίπους ενός παιδιού. Στους εφήβους, μια αλλαγή του ΔΜΣ δεν είναι αξιόπιστη ένδειξη αλλαγής στις αποθήκες λίπους, πρωτεϊνών και υδατανθράκων. Όταν αναπτύσσεται η νευρική ανορεξία πριν να ολοκληρωθεί η ανάπτυξη τότε θα αναστείλει την ανάπτυξη και θα μειώσει το ύψος, η μείωση του βάρους θα υποτιμηθεί εάν η εξέταση βασιστεί μόνο στο ΔΜΣ. Η νευρική ανορεξία μπορεί να εμφανιστεί στους εφήβους χωρίς μείωση βάρους εάν το βάρος παραμένει σταθερό κατά τη διάρκεια ενός σταδίου αναμενόμενης ανάπτυξης. Οι σταθερές του δείκτη μάζας σώματος ποικίλουν με την ηλικία και η αξιολόγηση του ΔΜΣ σε αυτή την ηλικιακή ομάδα πρέπει να συσχετίζεται με τις καμπύλες αναφοράς ΔΜΣ. Δύσκολη είναι επίσης και η αξιολόγηση του βάρους σε αυτή την ηλικιακή ομάδα.
Η εντερική σίτιση μπορεί να θεωρηθεί αναγκαία για τη θεραπεία των παιδιών και των εφήβων όταν ο ασθενής έχει χειροτερεύσει ιατρικά σε τέτοιο βαθμό που να διατρέχει σοβαρό κίνδυνο θανάτου. Οι παραπάνω θεωρίες που περιγράφηκαν σε σχέση με τους ενήλικες ισχύουν το ίδιο σε νεότερους ασθενείς.

Συστάσεις

  • Ασθενείς με νευρική ανορεξία πρέπει να έχουν διατροφική αξιολόγηση
  • Μία επίσημη αξιολόγηση του διατροφικού επιπέδου συνιστάται με την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Οι μονάδες πρέπει να έχουν ξεκάθαρο πρωτόκολλο όσον αφορά το ποιος θα διεξάγει αυτή την αξιολόγηση.
  • Οι ασθενείς πρέπει να περάσουν γενική φυσική εξέταση
  • Μία λεπτομερής εργαστηριακή αξιολόγηση πρέπει να γίνει με την αρχική φυσική εξέταση και ξανά με την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Εάν βρεθούν σοβαρές ανωμαλίες τότε πρέπει ένας ειδικός να δώσει τις συμβουλές του.
  • Η ποσότητα φαγητού που θα δίνεται θα είναι περιορισμένη στην αρχή και έπειτα θα αυξάνεται με αργό ρυθμό.
  • Η σύσταση σε γενικές γραμμές για την αύξηση βάρους είναι της τάξης 0.5 – 1.0 kg την εβδομάδα.
  • Ασθενείς στα πρώτα στάδια της επανασίτισης πρέπει να παρακολουθούνται στενά για όποια σημεία βιοχημικών διαταραχών, καρδιαγγειακών διαταραχών και διαταραχών της ισορροπίας των υγρών. Η ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση συνιστάται ακόμη περισσότερο όταν συντρέχει και διαταραχή ηλεκτρολυτών και κατά τη διάρκεια ενδοφλέβιας αντικατάστασής τους.
  • Η χρήση συμπληρωμάτων μικροθρεπτικών συστατικών συνιστάται και στους ασθενείς εντός αλλά και εκτός (εξωτερικά ιατρεία) νοσοκομείου.
  • Η χρήση συμπληρώματος θειαμίνης από το στόμα συνιστάται στους εσωτερικούς και εξωτερικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε ταχεία αύξηση βάρους.
  • Η εντερική σίτιση πρέπει να εφαρμόζεται από ειδική κλινική ομάδα με εμπειρία και επιδεξιότητα στη χρήση της.
  • Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε εντερική σίτιση πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά, οι ηλεκτρολύτες ορού πρέπει να παρακολουθούνται στενά και οι ελλείψεις να διορθώνονται αμέσως.
  • Η εντερική σίτιση πρέπει να αρχίζει αργά, χρησιμοποιώντας μία ισοτονική τυποποιημένη τροφή 1 kcal/ml (4.2 kJ/ml) που θα διανέμεται μέσω ενός μικρής διαμέτρου ρινογαστρικού σωλήνα.
  • Παρεντερική χορήγηση βιταμινών B και C πρέπει να δίνεται πριν ξεκινήσει η εντερική σίτιση και εάν είναι δυνατό και έπειτα.
  • Συμπληρώματα φωσφόρου συνιστώνται πριν την έναρξη της εντερικής σίτισης, ένα συμπληρωματικό συμπλήρωμα μετάλλου μπορεί επίσης να χρειαστεί.
  • Όταν χρησιμοποιείται η εντερική σίτιση, η διαιτολογική συμβουλή πάντα πρέπει να αναζητείται και επίσης συνιστάται οι μονάδες να έχουν γραπτό πρωτόκολλο για τη χρήση της.
  • Για τους εξωτερικούς ασθενείς δεν συνιστάται η αύξηση βάρους άνω του 0.5 kg ανά εβδομάδα.
  • Για τους εξωτερικούς ασθενείς που αυξάνουν το βάρος τους 0.3 kg την εβδομάδα ή παραπάνω, οι ηλεκτρολύτες ορού πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά.
  • Όσον αφορά ασθενείς με χρόνιες ασθένειες, μπορεί να είναι σωστό να στοχεύεται ένα χαμηλό αλλά ασφαλές βάρος έτσι ώστε να προληφθεί η εισαγωγή στο νοσοκομείο και να μεγιστοποιηθεί η ποιότητα ζωής.
  • Οι διατροφικοί περιορισμοί λόγω θρησκείας πρέπει να είναι σεβαστοί εκτός και αν αποτελούν απειλή για την ανάρρωση. Πρέπει να υπάρχει φροντίδα έτσι ώστε να είναι σίγουρο πως τα φάρμακα και τα διατροφικά συμπληρώματα είναι σε σύμπνοια με τις θρησκευτικές ή πολιτισμικές πρακτικές του ασθενούς.
  • Παιδιά και έφηβοι πρέπει να θεραπεύονται σε μία υπηρεσία που είναι κατάλληλη για την ηλικία τους και το κλινικό προσωπικό που θα στελεχώνει την υπηρεσία να είναι έμπειρο στη συνεργασία με την ομάδα αυτή.
  • Ο ΔΜΣ πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή στα παιδιά και τους εφήβους και προτιμότερο να συσχετίζεται με τις καμπύλες αναφοράς για το ΔΜΣ.
  • Η αξιολόγηση του αναμενόμενου βάρους στα παιδιά και τους εφήβους πρέπει να λάβει υπόψη της τις προ της νόσου εκατοστιαίες θέσεις βάρους και ύψους, το γονεϊκό βάρος και ύψος, και το φυσιολογικό βάρος για την εκατοστιαία θέση ύψους.
  • Ο στόχος του βάρους πρέπει να επανεξετάζεται τακτικά κατά τη διάρκεια της επανασίτισης των παιδιών και των εφήβων ώστε να λαμβάνεται υπόψη η ανάπτυξη.
  • Η εφηβική ανάπτυξη πρέπει να διατηρείται, όπου δυνατό, ανάμεσα σε δύο σταθερές απόκλισης των καμπύλων αναφοράς.
Το κείμενο είναι επιμέλεια των διατροφολόγων - διαιτολόγων Ευάγγελου Ζουμπανέα και Ιωάννας Αθανασοπούλου από το Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa, Royal College of Psychiatrists London, Approved by Council: October 2004